スポット診療医師求人登録票　【記載例】 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 提出日　　西暦◯◯◯◯年◯◯月◯◯日
医療機関名		◯◯　◯◯病院　（正式名称を記載）
所在地		◯◯郡 ◯◯町 ◯◯条 ◯◯丁目 ◯◯番 ◯◯号
電話番号		◯◯◯◯―◯◯―◯◯◯◯
病床数		◯◯床	直近入院患者数	◯◯人
外来患者数		◯◯人／日 (うち、スポット医師対応分内科外来◯◯人) 　（日直時 ◯〜◯人、宿直時 ◯〜◯人）
募集科目		内科(外科)
勤務日・勤務時間		◯◯◯◯年◯◯月◯◯日（木） １３時３０分から ◯◯月◯◯日（月） １３時３０分まで
勤務形態		日宿直
業務内容		一般外来診療、病棟管理
報酬額		総額　　470,000円（税込み） （内訳） 移動日：100,000円（50,000円×2回） 宿直料：60,000円（30,000円×2回(金・日)） 半日診療：50,000円（50,000円×1回） １日診療：100,000円（100,000円×1回） 日直料：160,000円（80,000円×2回）
交通費 積算方法		実費支給、JR利用の場合〜当医療機関から◯◯駅まで送迎 自家用車利用の場合〜公共交通機関の料金で積算
特記事項 【交通手段】 往路　　○月○○日（曜日）　○○駅発○○：○○〜○○駅着○○：○○ [特急○○〜号]　　 復路 　○月○○日（曜日）　○○駅発○○：○○〜○○駅着○○：○○ [特急○○〜号] 　　　　※○○駅〜○○病院間はタクシーで送迎します。 　 ※ 救急を要し、専門外来の受診を要する場合は、◯◯総合病院へ救急自動車による搬送可。 また、ドクターヘリによる救急患者の搬送も可能（日中帯）。宿泊場所〜院内医師当直室或いは◯◯ホテル（木・土曜日）、食事〜院内食・ホテル食（木・土曜日夕・翌朝） 試用期間 ／ 有 ・ 無 時間外労働 ／ 有 ・ 無 休憩時間 ／ ： 〜 ： 健康保険・厚生年金・労災保険・雇用保険 ／ 有 ・ 無 受動喫煙防止措置 ／ 有 ・ 無
担当者職・氏名	事務長　◯◯　◯◯
メールアドレス	担当者のメールアドレスを記載願います。